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Constitution d'un dossier de victime de terrorisme pour vous même

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oui non
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  1. Informations complémentaires sur votre identité :

  2. Date de naissance : *
  3. Lieu et département de naissance : *
  4. Nationalité : *
  5. Situation de famille : *
  6. Renseignements sur l'acte de terrorisme :

  7. Date de l'événement *
  8. Informations complémentaires :
  9. Si vous avez déposé plainte

     

    Veuillez joindre le récépissé de dépôt de plainte et la copie de votre déposition si celle-ci vous a été remise.

     

     

    Description du préjudice :

     

    Profession : (en cas de chômage, joindre les bordereaux d'indemnités journalières et d'allocations chômage)

  10. Vous êtes :
    salarié
    non salarié
  11. Protection sociale :

  12. Nom de l'organisme de sécurité sociale auquel vous êtes affilié :
  13. Adresse de l'organisme :
  14. Numéro d'immatriculation (Sécurité Sociale, ...) :
  15. L'attentat a eu lieu lors de votre :
    Travail
    Trajet domicile-travail
    Vie privée
  16. Garanties complémentaires :

  17. Nom et adresse des organismes complémentaires (Mutuelles, Assureurs...) :
  18. Numéro d'affiliation :
  19. Votre préjudice peut-il être évalué dès maintenant ?

  20. Oui car mon état est consolidé
    Oui car ma réclamation se limite aux pertes de revenus et frais médicaux à charge (joindre les justificatifs)
    Non
  21. En cliquant pour envoyer ce dossier j'accepte que l'ensemble des informations ci-dessus soient transmises au FGTI et le cas échéant à l'ONACVG. La transmission des ces informations ne m'interdit pas de faire un recours en cas de désaccord sur les suites données à mon dossier.

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